Yukarıda detayları sunulan tıbbi işlem/tedavi hakkında; sağlık durumum ve konulan tanı, önerilen tedavinin türü, başarı şansı ve süresi, işlemin beklenen yararları, taşıdığı riskler ve olası yan etkiler, işlem öncesi ve sonrası dikkat etmem gerekenler, olası tedavi seçenekleri ve bu tedavilerin riskleri ile tedaviyi kabul etmemem durumunda hastalığımın yaratacağı sonuçlar konularında, hekimim tarafından tarafıma, eğitim ve kültür düzeyime uygun bir biçimde, anlayabileceğim bir dilde, tatmin edici ve ayrıntılı sözlü ve yazılı açıklamalar yapılmıştır. bu hususun onaylanmış rıza formunda belirtildiğini anladım.Tüm sorularıma yanıt aldığımı, bu onam formunu okuyup anladığımı ve planlanan işlemi hiçbir baskı altında kalmaksızın, kendi özgür irademle kabul ettiğimi beyan ederim.