Kurum Logosu

AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESİ

Örnek Hastane A.Ş.

Örnek Mah. Sağlık Cad. No:1

(0212) 123 45 67

Tarih:


Hasta Bilgileri

Hekim ve Kurum Bilgileri

Hekime Bilgilendirme Notu

Bu form, farklı branşlarda uygulanacak tıbbi işlem, girişim ve tedavilere ilişkin aydınlatılmış onam sürecinin kayıt altına alınmasına yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır.

Formun imzalanması tek başına aydınlatılmış onam sürecinin tamamlandığı anlamına gelmez. İşlem veya tedavi öncesinde hastaya; tanısı ve sağlık durumu, önerilen işlemin amacı ve yöntemi, kim tarafından ve nerede uygulanacağı, öngörülen süresi, beklenen yararları, önemli riskleri ve olası komplikasyonları, alternatif tanı veya tedavi seçenekleri ile işlemi kabul etmemesi ya da durdurması halinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçlar anlayabileceği bir dilde açıklanmalıdır.

Hekim, hastayı planlanan işlem veya tedaviye özgü olarak bireysel değerlendirmeli; özgeçmiş, mevcut hastalıklar, alerjiler, kullanılan ilaçlar, antikoagülan/antiagregan kullanımı, gebelik veya gebelik ihtimali, enfeksiyon durumu, önceki girişim ve ameliyatlar ile işleme özgü diğer risk faktörlerini gerektiği ölçüde sorgulamalıdır.

Planlanan işleme özgü anestezi, sedasyon, implant, ilaç, kan ve kan ürünü kullanımı, görüntüleme, radyasyon, kontrast madde, cihaz veya yardımcı teknikler söz konusuysa; bunların kendine özgü yarar, risk ve alternatifleri ayrıca değerlendirilerek hastaya açıklanmalıdır.

İşlem öncesi hazırlıklar ile işlem sonrası bakım, ilaç kullanımı, aktivite kısıtlamaları, kontrol planı ve acil başvuru gerektirebilecek belirtiler hastaya uygun şekilde anlatılmalıdır. Hastanın mevcut tedavisinde değişiklik yapılacaksa bu durum açıkça belirtilmelidir.

Hasta sorularını sorma fırsatı bulmalı ve soruları anlaşılır şekilde cevaplandırılmalıdır. Rıza; yeterli bilgilendirme sonrasında, herhangi bir baskı altında olmadan ve özgür iradeyle verilmelidir. Hasta, kanunen zorunlu haller dışında önerilen işlemi kabul etmeme veya başlamış bir işlemin durdurulmasını isteme hakkı konusunda bilgilendirilmelidir.

Hastanın karar verme yeterliliğinin bulunmadığı veya sınırlı olduğu durumlarda ilgili mevzuata uygun kanuni/yasal temsilci süreci uygulanmalıdır. İletişim, dil veya işitme engeli bulunması halinde gerektiğinde uygun iletişim desteği veya tercüman sağlanmalıdır.

Hasta veya yasal temsilciye ait onay kutuları önceden işaretlenmemeli; formdaki seçim ve beyanların bilgilendirme sonrasında hasta veya yasal temsilci tarafından yapılması tercih edilmelidir. Tarih, gerekli kimlik bilgileri ve hasta/yasal temsilci ile bilgilendirmeyi yapan hekimin imzaları eksiksiz olmalıdır.

Hekim, formda yer alan standart metinleri seçilen branş, işlem ve hastanın klinik durumuna göre gözden geçirmeli; gerekli gördüğü riskleri, alternatifleri, özel durumları ve ek açıklamaları forma eklemelidir. Standart onam formu, hastaya özgü tıbbi değerlendirme ve bilgilendirmenin yerine geçmez.

Önemli: Bu uygulama hekime yardımcı bir dokümantasyon aracıdır. Nihai tıbbi değerlendirme, endikasyon, işlem veya tedavi kararı, hastaya özgü bilgilendirme ve onam sürecinin uygun biçimde yürütülmesi ilgili hekim ve sağlık kuruluşunun kendi görev ve yetkileri çerçevesindeki sorumluluğundadır.

Bilgilendirme Süreci ve Tıbbi İşlem Detayları

Aydınlatılmış onam, size uygulanması planlanan tıbbi işlem veya tedavi hakkında karar verme hakkınızın temel bir parçasıdır. Bu süreç, size sunulan bilgileri anlayabilme, var olan seçenekler hakkında düşünüp akıl yürütebilme ve özgür iradenizle bir karara varabilme yeterliliğine sahip olduğunuzu kabul eder.

Onam (Rıza) Beyanı

Hasta / Yasal Temsilci

Adı Soyadı:

İmza:

Bilgilendirmeyi Yapan Hekim

Adı Soyadı:

Kaşe ve İmza

Bilgilendirmeyi ve Tedaviyi Reddetme

Hasta / Yasal Temsilci

Adı Soyadı:

İmza:

Tanık

Adı Soyadı:

İmza: